Seismologie - Enquêteformulier aardbevingen in Nederland

Homeseismologie

Seismologie

Enquêteformulier aardbevingen in Nederland

Als u van mening bent dat u een aardbeving heeft gevoeld, wordt u verzocht dit enquêteformulier in te vullen. De gegevens in de drie gekleurde blokken hieronder moeten ten minste worden ingevuld.

Uw gegevens

Het gaat hier om de gegevens van het adres waar u was op het moment van de aardbeving. De onderstaande vragen gaan over uw ervaringen in dat betreffende huis. Dit hoeft dus niet uw eigen huis te zijn. U kunt eventueel voor uw eigen huis nog een enquête invullen met de bijbehorende postcode.

Zonder postcode en huisnummer kan uw melding niet verwerkt worden.

Woonplaats:
Straat:
Postcode:	Huisnummer:
E-mailadres:

Datum en tijdstip van de aardbeving

Datum: Tijdstip:

Heeft u iets gemerkt van de aardbeving?

Wilt u dit formulier ook invullen als u niets gemerkt heeft? U hoeft dan alleen maar de vraag hieronder met 'Niets gemerkt' te beantwoorden. Het is voor ons ook van belang om te weten waar er niets gevoeld is.

Niets gemerkt. U kunt het formulier gelijk verzenden.
Wel gemerkt. Ga dan verder met de volgende vragen.

Heeft u een beweging gevoeld?	Nee	Zwak
	Golven	Duidelijk
	Schudden/Trillen	Sterk
	Schok(ken)	Zeer sterk

	Aantal schokken
	Duur in seconden
	Anders:


Heeft u geluid gehoord?	Nee	Zwak
	Gerommel	Duidelijk
	Dreun	Sterk
	Knal(len)	Zeer sterk

	Aantal knallen
	Duur in seconden
	Anders:


Wat was er eerder, de beweging of het geluid?	Niet van toepassing
	De beweging was er tegelijk met het geluid
	De beweging was er eerder dan het geluid
	Het geluid was er eerder dan de beweging

Bewogen er in huis voorwerpen of maakten ze geluid?	Nee
	Serviesgoed, planten, staande voorwerpen
	Hangende voorwerpen zoals lamp, klokgewicht, lamellen, enz.
	Stoel, bank, kast, bed
	Anders:


Bewogen er delen van het huis of maakten ze geluid?	Nee
	Huis, dak, muur, vloer
	Radiatoren, deuren, ramen
	Deuren of ramen openden of sloten zich
	Anders:


Vielen er voorwerpen om of werden ze verplaatst en zo ja, hoeveel?	Nee
	Serviesgoed, planten, staande kleine voorwerpen
	Vloeistof uit kopje/glas
	Stoel, bank, kast, bed
	Anders:


Hoeveel personen op dit adres hadden de hiernaast genoemde reacties?	Niets gemerkt
	Kalm gebleven
	Geschrokken
	Beangstigd
	In paniek
Andere reacties:	Geen
	Uzelf of de buren zijn naar buiten gelopen
	U heeft uit het raam gekeken
	Anders:


Vertoonden dieren opvallend gedrag?	Nee
	Ja, namelijk:


Waar bevond u zich?	Binnen
	Welke etage:
	Welke ruimte:
	Buiten
	Waar:

Stond, zat of lag u op dat moment?	Staand
	Zittend
	Liggend

Was u wakker, of sliep u en werd u er wakker van?	Wakker
	Wakker geworden door de gebeurtenis

Was het lastig om te blijven staan of te lopen?	Nee
	Lastig om te blijven staan
	Lastig om te lopen

Hoe heeft u de aardbeving ervaren?	Niet van toepassing
	Donder van onweer
	Explosie
	Vliegtuig dat door de geluidsbarrière vliegt
	Vallend voorwerp
	Een voorbijrijdende vrachtauto
	Een voorbijrijdende zware vrachtauto
	Een vrachtauto die tegen het huis aan rijdt
	Een zware vrachtauto die tegen het huis aan rijdt
	Anders:


Weet u uit welke richting de beweging of het geluid kwam?	Niet bekend
	Richting:

Waar leidt u de richting uit af?

Zijn er schilderijen of klokken scheef gaan hangen?	Nee
	Ja
	Weet u de richting van die muur?

Wat voor type huis is het?	Bouwjaar:
	Eengezinswoning
	Bungalow
	Vrijstaand of twee onder een kap
	Boerderij
	Flat
	Anders:


Heeft het huis schade opgelopen?	Nee
	Ja. Opgelopen schade:


Heeft u op dit adres al eerder een dergelijke ervaring meegemaakt?	Nee
	Ja
	Hoeveel jaar geleden:

	Huidige beving is:	Zwakker Gelijk Sterker

Heeft u andere verschijnselen opgemerkt of wilt u aanvullende opmerkingen maken?	Nee
	Ja